L’expertise médicale de sécurité sociale, c’est quoi ?

Toute contestation d’ordre médical relative à l’état de santé du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, donne lieu à une expertise médicale

En sont exclues les contestations relevant du contentieux technique relatives à l’invalidité, à l’inaptitude au travail et à l’incapacité de travail.

Confiée à un médecin expert, l’expertise médicale  a pour objet de régler tout litige d’ordre médical né d’une décision des organismes de la sécurité sociale et ce, quel que soit le régime (général, agricole ou spécial), opposé à une personne assujettie comme le stipule l’article L 141-1 du Code de la sécurité sociale.

Mise en œuvre

Le délai de un mois à compter de la décision notifiée à l’assuré social s’impose en assurance maladie.

Quand la demande émane d’une caisse ou d’une victime lors d’une contestation relative à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, il n’y a alors pas de délai.

Choix et désignation de l’expert

La réglementation prévoit que cette désignation se fasse d’un commun accord entre le praticien traitant et le praticien conseil, dans un délai de 3 jours à la réception de la demande formulée par le requérant, précisant l’objet de la contestation ainsi que le nom et l’adresse de son médecin traitant.

A défaut d’accord, dans un délai de un mois, le choix est soumis à l’appréciation du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales. L’expert est alors choisi sur la liste dressée par les

Cours d’Appel dans la rubrique « Experts spécialisés en matière de sécurité sociale ».

La mission de l’expert est définie au terme de l’exposé des constatations rédigées par les deux parties (médecin traitant et médecin conseil) sur un protocole établi par la caisse, avec énoncé précis des questions posées à l’expert.

L’accomplissement de l’expertise

L’examen doit être réalisé dans les 5 jours de la réception du protocole par l’expert après information des parties des date, heure et lieu de sa réalisation (cabinet ou domicile du patient).

L’expert prendra en considération les avis rapportés, les éléments du dossier, les déclarations des parties présentes et les données de son examen clinique.

Des conclusions motivées, « claires, précises et dépourvues de toute ambiguïté », en réponse à la mission confiée sont adressées en double exemplaire dans un délai de 48 heures (victime / médecin conseil si accident du travail ou maladie professionnelle, ou médecin traitant / médecin conseil si assurance maladie).

Le praticien a ensuite un mois à compter de la réception du protocole pour établir son rapport qui doit comporter un rappel du protocole, les données de l’examen clinique, une discussion avec les conclusions qui en découlent.

Une copie de ce rapport, transmis au service du contrôle médical, sera adressée par la caisse, soit à la victime (accident du travail ou maladie professionnelle), soit au médecin traitant du patient (assurance maladie).

Effet de l’expertise

A la réception des conclusions motivées, la caisse notifie une décision à l’assuré dans les 15 jours. Elle détermine l’accord ou le refus d’une prestation.

La loi du 23 janvier 1990 a ôté le caractère irréfragable qui caractérise cette expertise, mais uniquement lorsqu’elle a été sollicitée par une juridiction, le juge retrouvant un pouvoir d’appréciation. Hors ce cas, l’avis technique de l’expert s’impose aux parties.

Le règlement des frais de la procédure

Le patient, ou la victime, et le médecin traitant peuvent prétendre à la prise en charge de certains frais (déplacement, assistance) par la caisse.

Le montant des honoraires du praticien expert est fixé réglementairement, y compris en cas de carence.

Conclusion

L’expertise médicale mise en œuvre pour toute contestation d’ordre médical s’apparente à une expertise judiciaire en y empruntant les critères de respect d’un protocole, d’une assistance du patient et du contradictoire.

Il n’en demeure pas moins des différences notoires qui ont amené à la considérer comme une phase d’arbitrage, notamment en raison du choix de l’expert par les parties et la nature des questions appartenant de manière unilatérale au praticien conseil.

Source : Université de Reims PATRICK PÉTON  (01/06/2006)